Utredning och behandling - hälsodeklaration

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30), anger att hälsodeklaration ska fyllas i och undertecknas inför assisterad befruktning..

Frågorna rör omständigheter, händelser och beteenden som kan innebära risk för smitta eller sjukdom som kan överföras via biologiskt material till mottagaren och ska omfatta allmänt hälsotillstånd, resvanor, längre vistelse i annat land, injektionsmissbruk, olyckshändelser, vaccinationer och intag av läkemedel.

V g fyll i blanketten inför ditt/ert första  besök. Signering sker via e-legitimation.

Hälsodeklaration inför utredning och/eller behandling med assisterad befruktning

Både ensamstående och båda parter i en parrelation måste fylla i denna blankett inför utredning och behandling hos oss.

Kontakta oss gärna om du har frågor om blanketten eller innebörden av de olika svarsalternativen innan du signerar elektroniskt. Du behöver fungerande bank-ID.

Klicka här för att öppna blanketten! OBS! Flera av fälten är obligatoriska och måste besvaras för att kunna skicka in blanketten. Det går bra att "tabba" sig igenom blanketten.